IDNombre completo *Sexo *SexoMasculinoFemeninoEstado Civil *Estado CivilSoltero/aCasado/aDivorciado/aUnión LibreEdad *Fecha de Nacimiento *DíaSeleccionar un día12345678910111213141516171819202122232425262728293031MesSeleccionar mes123456789101112AñoSeleccionar año201320122011201020092008200720062005200420032002200120001999199819971996199519941993199219911990198919881987198619851984198319821981198019791978197719761975197419731972197119701969196819671966196519641963196219611960195919581957195619551954195319521951195019491948194719461945194419431942194119401939193819371936193519341933193219311930192919281927192619251924Fecha de realización de la encuesta *DíaSeleccionar un día12345678910111213141516171819202122232425262728293031MesSeleccionar mes123456789101112AñoSeleccionar año212421232122212121202119211821172116211521142113211221112110210921082107210621052104210321022101210020992098209720962095209420932092209120902089208820872086208520842083208220812080207920782077207620752074207320722071207020692068206720662065206420632062206120602059205820572056205520542053205220512050204920482047204620452044204320422041204020392038203720362035203420332032203120302029202820272026202520242023202220212020201920182017201620152014201320122011201020092008200720062005200420032002200120001999199819971996199519941993199219911990198919881987198619851984198319821981198019791978197719761975197419731972197119701969196819671966196519641963196219611960195919581957195619551954195319521951195019491948194719461945194419431942194119401939193819371936193519341933193219311930192919281927192619251924Introduzca la hora y minuto en que comenzó la encuesta. *Horas-120102030405060708091011Minutos-000102030405060708091011121314151617181920212223242526272829303132333435363738394041424344454647484950515253545556575859AMPMSCLInstruccionesA continuación aparece una lista de problemas y molestias que a veces presenta la gente. Lea cada uno de ellos y rodee con un círculo el número de la escala que describa mejor LOS PROBLEMAS QUE LE HAYAN PREOCUPADO O MOLESTADO DURANTE ESTA SEMANA PASADA, INCLUYENDO EL DÍA DE HOY.1. Dolores de cabeza *NadaUn pocoBastanteMuchoExtremadamente2. Nerviosismo o inquietud interior *NadaUn pocoBastanteMuchoExtremadamente3. Pensamientos desagradables que se repiten sin abandonar su mente *NadaUn pocoBastanteMuchoExtremadamente4. Desmayos o mareos *NadaUn pocoBastanteMuchoExtremadamente5. Perdida de interés o placer sexual *NadaUn pocoBastanteMuchoExtremadamente6. Sentimientos críticos hacia los demás *NadaUn pocoBastanteMuchoExtremadamente7. La idea de que otra persona puede controlar sus pensamientos *NadaUn pocoBastanteMuchoExtremadamente8. Sentir que los demás le van a culpar de la mayoría de los problemas que tiene usted *NadaUn pocoBastanteMuchoExtremadamente9. Dificultad para recordar cosas *NadaUn pocoBastanteMuchoExtremadamente10. Preocupaciones por su dejadez o descuido *NadaUn pocoBastanteMuchoExtremadamente11. Sentirse fácilmente irritado o enfadado *NadaUn pocoBastanteMuchoExtremadamente12. Dolores en el pecho o en el corazón *NadaUn pocoBastanteMuchoExtremadamente13. Sentirse con miedo en la calle o en espacios abiertos *NadaUn pocoBastanteMuchoExtremadamente14. Sentirse bajo de energía o alicaído *NadaUn pocoBastanteMuchoExtremadamente15. Ideas de acabar con su vida *NadaUn pocoBastanteMuchoExtremadamente16. Oír voces que otras personas no oyen *NadaUn pocoBastanteMuchoExtremadamente17. Temblores *NadaUn pocoBastanteMuchoExtremadamente18. Sentir que no se puede confiar en la mayoría de la gente *NadaUn pocoBastanteMuchoExtremadamente19. Tener poco apetito *NadaUn pocoBastanteMuchoExtremadamente20. Llorar fácilmente *NadaUn pocoBastanteMuchoExtremadamente21. Sentirse tímido o incómodo con personas del otro sexo *NadaUn pocoBastanteMuchoExtremadamente22. Sensación de estar atrapado o acorralado *NadaUn pocoBastanteMuchoExtremadamente23. Sentirse repentinamente asustado sin razón alguna *NadaUn pocoBastanteMuchoExtremadamente24. Estallido de cólera que no puedo controlar *NadaUn pocoBastanteMuchoExtremadamente25. Tener miedo a salir solo fuera de casa *NadaUn pocoBastanteMuchoExtremadamente26. Culparse de cosas *NadaUn pocoBastanteMuchoExtremadamente27. Dolores en la parte baja de la espalda *NadaUn pocoBastanteMuchoExtremadamente28. Sentirse bloqueado para acabar cosas *NadaUn pocoBastanteMuchoExtremadamente29. Sentimientos de soledad *NadaUn pocoBastanteMuchoExtremadamente30. Sentirse triste *NadaUn pocoBastanteMuchoExtremadamente31. Preocuparse demasiado por las cosas *NadaUn pocoBastanteMuchoExtremadamente32. No sentir interés por las cosas *NadaUn pocoBastanteMuchoExtremadamente33. Sentirse temeroso *NadaUn pocoBastanteMuchoExtremadamente34. Ser fácilmente heridos sus sentimientos *NadaUn pocoBastanteMuchoExtremadamente35. Otras personas adivinan su pensamiento *NadaUn pocoBastanteMuchoExtremadamente36. Sentir que los demás no le comprenden o no sintonizan con usted *NadaUn pocoBastanteMuchoExtremadamente37. Sentir que la gente no es amable o que usted no resulta agradable *NadaUn pocoBastanteMuchoExtremadamente38. Tener que hacer las cosas muy despacio para asegurarse que están bien hechas *NadaUn pocoBastanteMuchoExtremadamente39. Palpitaciones o taquicardia *NadaUn pocoBastanteMuchoExtremadamente40. Náuseas o molestias en el estómago *NadaUn pocoBastanteMuchoExtremadamente41. Sentirse inferior a otros *NadaUn pocoBastanteMuchoExtremadamente42. Dolores musculares *NadaUn pocoBastanteMuchoExtremadamente43. Sensación de estar vigilado o de que los demás hablan de usted *NadaUn pocoBastanteMuchoExtremadamente44. Dificultades para quedarse dormido *NadaUn pocoBastanteMuchoExtremadamente45. Tener que comprobar una y otra vez las cosas que hace *NadaUn pocoBastanteMuchoExtremadamente46. Dificultades para tomar decisiones *NadaUn pocoBastanteMuchoExtremadamente47. Miedo a viajar en autobús, metro o tren *NadaUn pocoBastanteMuchoExtremadamente48. Dificultades para respirar *NadaUn pocoBastanteMuchoExtremadamente49. Sensaciones repentinas de calor o de frío *NadaUn pocoBastanteMuchoExtremadamente50. Tener que evitar ciertas cosas, lugares o actividades porque le asustan *NadaUn pocoBastanteMuchoExtremadamente51. Quedarse con la mente en blanco *NadaUn pocoBastanteMuchoExtremadamente52. Adormecimientos u hormigueos en algunas partes de su cuerpo *NadaUn pocoBastanteMuchoExtremadamente53. Tener un nudo en la garganta *NadaUn pocoBastanteMuchoExtremadamente54. Sensaciones de desesperanza ante el futuro *NadaUn pocoBastanteMuchoExtremadamente55. Problemas de concentración *NadaUn pocoBastanteMuchoExtremadamente56. Sensación de debilidad en partes de su cuerpo *NadaUn pocoBastanteMuchoExtremadamente57. Sensación de tensión o excitación *NadaUn pocoBastanteMuchoExtremadamente58. Sensación de pesadez en sus brazos *NadaUn pocoBastanteMuchoExtremadamente59. Pensamientos de muerte o agonía *NadaUn pocoBastanteMuchoExtremadamente60. Comer en exceso *NadaUn pocoBastanteMuchoExtremadamente61. Sensación de incomodidad cuando la gente le mira o está hablando con usted *NadaUn pocoBastanteMuchoExtremadamente62. Tener pensamientos que le parecen como si no fueran suyos *NadaUn pocoBastanteMuchoExtremadamente63. Tener impulsos de pegar, dañar o insultar a alguien *NadaUn pocoBastanteMuchoExtremadamente64. Despertarse de madrugada *NadaUn pocoBastanteMuchoExtremadamente65. Tener que repetir acciones como tocar, contar o lavar *NadaUn pocoBastanteMuchoExtremadamente66. Tener el sueño intranquilo o alterado *NadaUn pocoBastanteMuchoExtremadamente67. Tener impulsos de romper o destrozar cosas *NadaUn pocoBastanteMuchoExtremadamente68. Tener ideas o creencias que otros no comparten *NadaUn pocoBastanteMuchoExtremadamente69. La sensación de que la gente se fija en exceso en usted *NadaUn pocoBastanteMuchoExtremadamente70. Sentirse incómodo entre multitudes, como por ejemplo, en unos grandes almacenes o en un cine *NadaUn pocoBastanteMuchoExtremadamente71. Sentir que todo exige un gran esfuerzo *NadaUn pocoBastanteMuchoExtremadamente72. Tener momentos de terror o pánico *NadaUn pocoBastanteMuchoExtremadamente73. Sentirse incómodo al comer o beber en público *NadaUn pocoBastanteMuchoExtremadamente74. Meterse frecuentemente en discusiones *NadaUn pocoBastanteMuchoExtremadamente75. Sentirse nervioso cuando se queda solo *NadaUn pocoBastanteMuchoExtremadamente76. Sentir que los demás no valoran sus logros *NadaUn pocoBastanteMuchoExtremadamente77. Sentirse solo incluso cuando está con gente *NadaUn pocoBastanteMuchoExtremadamente78. Sentirse tan inquieto que no podría permanecer sentado *NadaUn pocoBastanteMuchoExtremadamente79. Sentimientos de inutilidad *NadaUn pocoBastanteMuchoExtremadamente80. La sensación de que algo malo va a ocurrirle *NadaUn pocoBastanteMuchoExtremadamente81. Gritar o arrojar cosas *NadaUn pocoBastanteMuchoExtremadamente82. Tener miedo a desmayarse en público *NadaUn pocoBastanteMuchoExtremadamente83. Sentir que otros se aprovechan de usted si se lo permite *NadaUn pocoBastanteMuchoExtremadamente84. Tener pensamientos sexuales que le molestan mucho *NadaUn pocoBastanteMuchoExtremadamente85. La idea de que usted debería ser castigado por sus pecados *NadaUn pocoBastanteMuchoExtremadamente86. Pensamientos e imágenes atemorizantes *NadaUn pocoBastanteMuchoExtremadamente87. La idea de que tiene algún problema corporal importante *NadaUn pocoBastanteMuchoExtremadamente88. No sentirse nunca cercano a otra persona *NadaUn pocoBastanteMuchoExtremadamente89. Sentimientos de culpa *NadaUn pocoBastanteMuchoExtremadamente90. La idea de que tiene algún problema mental *NadaUn pocoBastanteMuchoExtremadamenteEnviar formulario
