IDNombre completo *Sexo *SexoMasculinoFemeninoEstado Civil *Estado CivilSoltero/aCasado/aDivorciado/aUnión LibreEdad *Fecha de Nacimiento *DíaSeleccionar un día12345678910111213141516171819202122232425262728293031MesSeleccionar mes123456789101112AñoSeleccionar año201320122011201020092008200720062005200420032002200120001999199819971996199519941993199219911990198919881987198619851984198319821981198019791978197719761975197419731972197119701969196819671966196519641963196219611960195919581957195619551954195319521951195019491948194719461945194419431942194119401939193819371936193519341933193219311930192919281927192619251924Fecha de realización de la encuesta *DíaSeleccionar un día12345678910111213141516171819202122232425262728293031MesSeleccionar mes123456789101112AñoSeleccionar año212421232122212121202119211821172116211521142113211221112110210921082107210621052104210321022101210020992098209720962095209420932092209120902089208820872086208520842083208220812080207920782077207620752074207320722071207020692068206720662065206420632062206120602059205820572056205520542053205220512050204920482047204620452044204320422041204020392038203720362035203420332032203120302029202820272026202520242023202220212020201920182017201620152014201320122011201020092008200720062005200420032002200120001999199819971996199519941993199219911990198919881987198619851984198319821981198019791978197719761975197419731972197119701969196819671966196519641963196219611960195919581957195619551954195319521951195019491948194719461945194419431942194119401939193819371936193519341933193219311930192919281927192619251924Introduzca la hora y minuto en que comenzó la encuesta. *Horas-120102030405060708091011Minutos-000102030405060708091011121314151617181920212223242526272829303132333435363738394041424344454647484950515253545556575859AMPMBAIInstruccionesIndique para cada uno de los siguientes síntomas el grado en que se ha visto afectado por cada uno de ellos durante la última semana y en el momento actual.Elija de entre las siguientes opciones la quemejor se corresponda: 0 = en absoluto1 = Levemente, no me molesta mucho2 = Moderadamente, fue muy desagradable, pero podía soportarlo3 = Severamente, casi no podía soportarlo1. Hormigueo o entumecimiento *01232. Sensación de calor *01233. Temblor de piernas *01234. Incapacidad de relajarse *01235. Miedo a que suceda lo peor *01236. Mareo o aturdimiento *01237. Palpitaciones o taquicardia *01238. Sensación de inestabilidad e inseguridad física *01239. Terrores *012310. Nerviosismo *012311. Sensación de ahogo *012312.Temblores de manos *012313. Temblor generalizado o estremecimiento *012314. Miedo a perder el control *012315. Dificultad para respirar *012316. Miedo a morirse *012317. Sobresaltos *012318. Molestias digestivas o abdominales *012319. Palidez *012320. Rubor facial *012321. Sudoración (no debida al calor) *0123Las pruebas concluyeron ¿Acepta nuestros términos de uso? *Sí, acepto los términos y condiciones establecidos en la política de privacidad.Enviar formulario