IDNombre completo *Sexo *SexoMasculinoFemeninoEstado Civil *Estado CivilSoltero/aCasado/aDivorciado/aUnión LibreEdad *Fecha de Nacimiento *DíaSeleccionar un día12345678910111213141516171819202122232425262728293031MesSeleccionar mes123456789101112AñoSeleccionar año2013201220112010200920082007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974197319721971197019691968196719661965196419631962196119601959195819571956195519541953195219511950194919481947194619451944194319421941194019391938193719361935193419331932193119301929192819271926192519241923Fecha de realización de la encuesta *DíaSeleccionar un día12345678910111213141516171819202122232425262728293031MesSeleccionar mes123456789101112AñoSeleccionar año212321222121212021192118211721162115211421132112211121102109210821072106210521042103210221012100209920982097209620952094209320922091209020892088208720862085208420832082208120802079207820772076207520742073207220712070206920682067206620652064206320622061206020592058205720562055205420532052205120502049204820472046204520442043204220412040203920382037203620352034203320322031203020292028202720262025202420232022202120202019201820172016201520142013201220112010200920082007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974197319721971197019691968196719661965196419631962196119601959195819571956195519541953195219511950194919481947194619451944194319421941194019391938193719361935193419331932193119301929192819271926192519241923Introduzca la hora y minuto en que comenzó la encuesta. *Horas-120102030405060708091011Minutos-000102030405060708091011121314151617181920212223242526272829303132333435363738394041424344454647484950515253545556575859AMPMBAIInstruccionesIndique para cada uno de los siguientes síntomas el grado en que se ha visto afectado por cada uno de ellos durante la última semana y en el momento actual.Elija de entre las siguientes opciones la quemejor se corresponda: 0 = en absoluto1 = Levemente, no me molesta mucho2 = Moderadamente, fue muy desagradable, pero podía soportarlo3 = Severamente, casi no podía soportarlo1. Hormigueo o entumecimiento *01232. Sensación de calor *01233. Temblor de piernas *01234. Incapacidad de relajarse *01235. Miedo a que suceda lo peor *01236. Mareo o aturdimiento *01237. Palpitaciones o taquicardia *01238. Sensación de inestabilidad e inseguridad física *01239. Terrores *012310. Nerviosismo *012311. Sensación de ahogo *012312.Temblores de manos *012313. Temblor generalizado o estremecimiento *012314. Miedo a perder el control *012315. Dificultad para respirar *012316. Miedo a morirse *012317. Sobresaltos *012318. Molestias digestivas o abdominales *012319. Palidez *012320. Rubor facial *012321. Sudoración (no debida al calor) *0123Las pruebas concluyeron ¿Acepta nuestros términos de uso? *Sí, acepto los términos y condiciones establecidos en la política de privacidad.Enviar formulario
