IDNombre completo *Sexo *SexoMasculinoFemeninoEstado Civil *Estado CivilSoltero/aCasado/aDivorciado/aUnión LibreEdad *Fecha de Nacimiento *DíaSeleccionar un día12345678910111213141516171819202122232425262728293031MesSeleccionar mes123456789101112AñoSeleccionar año20132012201120102009200820072006200520042003200220012000199919981997199619951994199319921991199019891988198719861985198419831982198119801979197819771976197519741973197219711970196919681967196619651964196319621961196019591958195719561955195419531952195119501949194819471946194519441943194219411940193919381937193619351934193319321931193019291928192719261925Fecha de realización de la encuesta *DíaSeleccionar un día12345678910111213141516171819202122232425262728293031MesSeleccionar mes123456789101112AñoSeleccionar año212521242123212221212120211921182117211621152114211321122111211021092108210721062105210421032102210121002099209820972096209520942093209220912090208920882087208620852084208320822081208020792078207720762075207420732072207120702069206820672066206520642063206220612060205920582057205620552054205320522051205020492048204720462045204420432042204120402039203820372036203520342033203220312030202920282027202620252024202320222021202020192018201720162015201420132012201120102009200820072006200520042003200220012000199919981997199619951994199319921991199019891988198719861985198419831982198119801979197819771976197519741973197219711970196919681967196619651964196319621961196019591958195719561955195419531952195119501949194819471946194519441943194219411940193919381937193619351934193319321931193019291928192719261925Introduzca la hora y minuto en que comenzó la encuesta. *Horas-120102030405060708091011Minutos-000102030405060708091011121314151617181920212223242526272829303132333435363738394041424344454647484950515253545556575859AMPMBAIInstruccionesIndique para cada uno de los siguientes síntomas el grado en que se ha visto afectado por cada uno de ellos durante la última semana y en el momento actual.Elija de entre las siguientes opciones la quemejor se corresponda: 0 = en absoluto1 = Levemente, no me molesta mucho2 = Moderadamente, fue muy desagradable, pero podía soportarlo3 = Severamente, casi no podía soportarlo1. Hormigueo o entumecimiento *01232. Sensación de calor *01233. Temblor de piernas *01234. Incapacidad de relajarse *01235. Miedo a que suceda lo peor *01236. Mareo o aturdimiento *01237. Palpitaciones o taquicardia *01238. Sensación de inestabilidad e inseguridad física *01239. Terrores *012310. Nerviosismo *012311. Sensación de ahogo *012312.Temblores de manos *012313. Temblor generalizado o estremecimiento *012314. Miedo a perder el control *012315. Dificultad para respirar *012316. Miedo a morirse *012317. Sobresaltos *012318. Molestias digestivas o abdominales *012319. Palidez *012320. Rubor facial *012321. Sudoración (no debida al calor) *0123Las pruebas concluyeron ¿Acepta nuestros términos de uso? *Sí, acepto los términos y condiciones establecidos en la política de privacidad.Enviar formularioGUARDAR PROGRESO
