IDNombre completo *Sexo *SexoMasculinoFemeninoEstado Civil *Estado CivilSoltero/aCasado/aDivorciado/aUnión LibreEdad *Fecha de Nacimiento *DíaSeleccionar un día12345678910111213141516171819202122232425262728293031MesSeleccionar mes123456789101112AñoSeleccionar año20132012201120102009200820072006200520042003200220012000199919981997199619951994199319921991199019891988198719861985198419831982198119801979197819771976197519741973197219711970196919681967196619651964196319621961196019591958195719561955195419531952195119501949194819471946194519441943194219411940193919381937193619351934193319321931193019291928192719261925Fecha de realización de la encuesta *DíaSeleccionar un día12345678910111213141516171819202122232425262728293031MesSeleccionar mes123456789101112AñoSeleccionar año212521242123212221212120211921182117211621152114211321122111211021092108210721062105210421032102210121002099209820972096209520942093209220912090208920882087208620852084208320822081208020792078207720762075207420732072207120702069206820672066206520642063206220612060205920582057205620552054205320522051205020492048204720462045204420432042204120402039203820372036203520342033203220312030202920282027202620252024202320222021202020192018201720162015201420132012201120102009200820072006200520042003200220012000199919981997199619951994199319921991199019891988198719861985198419831982198119801979197819771976197519741973197219711970196919681967196619651964196319621961196019591958195719561955195419531952195119501949194819471946194519441943194219411940193919381937193619351934193319321931193019291928192719261925Introduzca la hora y minuto en que comenzó la encuesta. *Horas-120102030405060708091011Minutos-000102030405060708091011121314151617181920212223242526272829303132333435363738394041424344454647484950515253545556575859AMPMBAI - YInstruccionesA continuación, encontrarás una lista de sensaciones físicas y emocionales que algunas personas pueden experimentar. Indica cómo te has sentido durante la última semana, incluyendo hoy, marcando la opción que más se acerque a lo que has vivido. Elige una de las siguientes respuestas para cada pregunta: 0 = Nada 1 = Leve 2 = Moderado 3 = Severo 1. Torpe o entumecido *01232. Acalorado *01233. Con temblor en las piernas *01234. Incapaz de relajarse *01235. Con temor a que ocurra lo peor *01236. Mareado, o que se le va la cabeza *01237. Con latidos del corazón fuertes y acelerados *01238. Inestable *01239. Atemorizado o asustado *012310. Nervioso *012311. Con sensación de bloqueo *012312.Con temblores en las manos *012313. Inquieto, inseguro *012314. Con miedo a perder el control *012315. Con sensación de ahogo *012316. Con temor a morir *012317. Con miedo *012318. Con problemas digestivos *012319. Con desvanecimientos *012320. Con rubor facial *012321. Con sudores, fríos o calientes *0123PuntuaciónLas pruebas concluyeron ¿Acepta nuestros términos de uso? *Sí, acepto los términos y condiciones establecidos en la política de privacidad.Enviar formularioGUARDAR PROGRESO
