ID *Nombre completo *Sexo *SexoMasculinoFemeninoEstado Civil *Estado CivilSoltero/aCasado/aDivorciado/aUnión LibreEdad *Fecha de nacimiento *Fecha de realización de la evaluación *DíaSeleccionar un día12345678910111213141516171819202122232425262728293031MesSeleccionar mes123456789101112AñoSeleccionar año212421232122212121202119211821172116211521142113211221112110210921082107210621052104210321022101210020992098209720962095209420932092209120902089208820872086208520842083208220812080207920782077207620752074207320722071207020692068206720662065206420632062206120602059205820572056205520542053205220512050204920482047204620452044204320422041204020392038203720362035203420332032203120302029202820272026202520242023202220212020201920182017201620152014201320122011201020092008200720062005200420032002200120001999199819971996199519941993199219911990198919881987198619851984198319821981198019791978197719761975197419731972197119701969196819671966196519641963196219611960195919581957195619551954195319521951195019491948194719461945194419431942194119401939193819371936193519341933193219311930192919281927192619251924TDSTrastornos del SueñoFactor 1- Somnolencia excesiva diurna1- A pesar de haber dormido durante la noche, siente sueño durante el día. *012342 - Se siente con sueño durante el día *012343 - Se siente cansado aunque haya dormido suficiente tiempo. *012344 - Siente muchas ganas de dormir durante el día. *012345 - Qué tan seguido ha sentido somnolencia excesiva durante el día. *01234Factor 2- Insomnio intermedio e insomnio final6 - Se despierta dos o tres horas antes de lo acostumbrado y tiene dificultades para volver a dormir. *012347 - Se despierta antes de su horario habitual y ya no se puede quedar dormido nuevamente. *012348 - Se despierta durante la noche con dificultades para volver a dormir *012349 - Se despierta a mitad de la noche y no consigue volver a dormir *01234Factor 3 - Insomnio Inicial10 - Al acostarse, permanece despierto una hora o más antes de dormir *0123411 - Tarda en quedarse dormido después de que se acuesta *0123412 - Tiene dificultades para quedarse dormido *0123413 - Tiene insomnio *01234Factor 4 - Apnea14 - Se sofoca o se atraganta mientras duerme *0123415 - Ha sentido que se detiene su respiración mientras duerme *0123416 - Ha sentido dificultad para respirar en las noches *01234Factor 5 - Parálisis del dormir, enuresis y bruxismo17 Ha sentido que no puede moverse o se siente paralizado al empezar al despertarse *0123418 - Se orina en la cama *0123419 - Rechinan los dientes cuando está dormido *01234Factor 6 - Sonambulismo y somniloquio20 - Le han comentado que camina dormido *0123421 - Ha presentado sonambulismo *0123422 - Habla dormido *01234Factor 7 - Roncar23 - Le han comentado que ronca mientras duerme *0123424 - Ronca *01234Factor 8 - Piernas inquietas y pesadillas25 - Por la noche me duelen las piernas o se me acalambren *0123426 - Cuando intenta dormir siente dolor o cosquilleo en las piernas *0123427 - Tiene pesadillas *01234Factor 9 - Uso de medicamentos28 - Consume medicamentos que le quitan el sueño *0123429 - Consume medicamentos para conciliar el sueño *01234Factor 10 - Parálisis al dormir30 - Ha sentido que no puede moverse o se siente paralizado al empezar a dormir *01234TDS Somnolencia excesiva diurna 1 2 3 4 5TDS Insomnio Intermedio 9 13TDS Insomnio Terminal 6 7TDS Insomnio Inicial 10 11 12TDS Apnea Obstructiva 14 15 16TDS Parálisis del dormir 17 30TDS Enuresis 18TDS Bruxismo 19TDS Sonambulismo 20 21TDS Somniloquio 22TDS Ronquido 23 24TDS Piernas inquietas 25 26TDS Pesadillas 27TDS Uso de medicamentos hipnóticos 28TDS Uso de medicamentos estimulantes 29DASS-21DASS-21Por favor lea las siguientes afirmaciones e indique en qué grado le ha ocurrido a usted esta afirmación durante la semana pasada. La escala de calificación es la siguiente: 0: No me ha ocurrido;1: Me ha ocurrido un poco, o durante parte del tiempo;2: Me ha ocurrido bastante, o durante una buena parte del tiempo;3: Me ha ocurrido mucho, o la mayor parte del tiempo.1.- Me ha costado mucho descargar la tensión *No me ha ocurridoMe ha ocurrido un poco, o durante parte del tiempoMe ha ocurrido bastante, o durante una buena parte del tiempoMe ha ocurrido mucho, o la mayor parte del tiempo2.- Me di cuenta que tenía la boca seca *No me ha ocurridoMe ha ocurrido un poco, o durante parte del tiempoMe ha ocurrido bastante, o durante una buena parte del tiempoMe ha ocurrido mucho, o la mayor parte del tiempo3.- No podía sentir ningún sentimiento positivo *No me ha ocurridoMe ha ocurrido un poco, o durante parte del tiempoMe ha ocurrido bastante, o durante una buena parte del tiempoMe ha ocurrido mucho, o la mayor parte del tiempo4.- Se me hizo difícil respirar *No me ha ocurridoMe ha ocurrido un poco, o durante parte del tiempoMe ha ocurrido bastante, o durante una buena parte del tiempoMe ha ocurrido mucho, o la mayor parte del tiempo5.- Se me hizo difícil tomar la iniciativa para hacer cosas *No me ha ocurridoMe ha ocurrido un poco, o durante parte del tiempoMe ha ocurrido bastante, o durante una buena parte del tiempoMe ha ocurrido mucho, o la mayor parte del tiempo6.- Reaccioné exageradamente en ciertas situaciones *No me ha ocurridoMe ha ocurrido un poco, o durante parte del tiempoMe ha ocurrido bastante, o durante una buena parte del tiempoMe ha ocurrido mucho, o la mayor parte del tiempo7.- Sentí que mis manos temblaban *No me ha ocurridoMe ha ocurrido un poco, o durante parte del tiempoMe ha ocurrido bastante, o durante una buena parte del tiempoMe ha ocurrido mucho, o la mayor parte del tiempo8.- He sentido que estaba gastando una gran cantidad de energía *No me ha ocurridoMe ha ocurrido un poco, o durante parte del tiempoMe ha ocurrido bastante, o durante una buena parte del tiempoMe ha ocurrido mucho, o la mayor parte del tiempo9.- Estaba preocupado por situaciones en las cuales podía tener pánico o en las que podría hacer el ridículo *No me ha ocurridoMe ha ocurrido un poco, o durante parte del tiempoMe ha ocurrido bastante, o durante una buena parte del tiempoMe ha ocurrido mucho, o la mayor parte del tiempo10.- He sentido que no había nada que me ilusionara *No me ha ocurridoMe ha ocurrido un poco, o durante parte del tiempoMe ha ocurrido bastante, o durante una buena parte del tiempoMe ha ocurrido mucho, o la mayor parte del tiempo11.- Me he sentido inquieto *No me ha ocurridoMe ha ocurrido un poco, o durante parte del tiempoMe ha ocurrido bastante, o durante una buena parte del tiempoMe ha ocurrido mucho, o la mayor parte del tiempo12.- Se me hizo difícil relajarme *No me ha ocurridoMe ha ocurrido un poco, o durante parte del tiempoMe ha ocurrido bastante, o durante una buena parte del tiempoMe ha ocurrido mucho, o la mayor parte del tiempo13.- Me sentí triste y deprimido *No me ha ocurridoMe ha ocurrido un poco, o durante parte del tiempoMe ha ocurrido bastante, o durante una buena parte del tiempoMe ha ocurrido mucho, o la mayor parte del tiempo14.- No toleré nada que no me permitiera continuar con lo que estaba haciendo *No me ha ocurridoMe ha ocurrido un poco, o durante parte del tiempoMe ha ocurrido bastante, o durante una buena parte del tiempoMe ha ocurrido mucho, o la mayor parte del tiempo15.- Sentí que estaba al punto de pánico *No me ha ocurridoMe ha ocurrido un poco, o durante parte del tiempoMe ha ocurrido bastante, o durante una buena parte del tiempoMe ha ocurrido mucho, o la mayor parte del tiempo16.- No me pude entusiasmar por nada *No me ha ocurridoMe ha ocurrido un poco, o durante parte del tiempoMe ha ocurrido bastante, o durante una buena parte del tiempoMe ha ocurrido mucho, o la mayor parte del tiempo17.- Sentí que valía muy poco como persona *No me ha ocurridoMe ha ocurrido un poco, o durante parte del tiempoMe ha ocurrido bastante, o durante una buena parte del tiempoMe ha ocurrido mucho, o la mayor parte del tiempo18.- He tendido a sentirme enfadado con facilidad *No me ha ocurridoMe ha ocurrido un poco, o durante parte del tiempoMe ha ocurrido bastante, o durante una buena parte del tiempoMe ha ocurrido mucho, o la mayor parte del tiempo19.- Sentí los latidos de mi corazón a pesar de no haber hecho ningún esfuerzo físico *No me ha ocurridoMe ha ocurrido un poco, o durante parte del tiempoMe ha ocurrido bastante, o durante una buena parte del tiempoMe ha ocurrido mucho, o la mayor parte del tiempo20.- Tuve miedo sin razón *No me ha ocurridoMe ha ocurrido un poco, o durante parte del tiempoMe ha ocurrido bastante, o durante una buena parte del tiempoMe ha ocurrido mucho, o la mayor parte del tiempo21.- Sentí que la vida no tenía ningún sentido *No me ha ocurridoMe ha ocurrido un poco, o durante parte del tiempoMe ha ocurrido bastante, o durante una buena parte del tiempoMe ha ocurrido mucho, o la mayor parte del tiempoDepresiónAnsiedadEstrésEnviar formulario
