Apertura de expedienteExpediente No.FechaNombre completo *Edad *Fecha de nacimiento *Nombre completo del tutor *Teléfono del tutor *Parentesco del tutor *Teléfono del paciente *Correo electrónico del paciente *Grado máximo de estudios del paciente *-Sin estudiosPrimariaSecundariaPreparatoriaCarrera universitariaPosgradoSeleccionar ocupación: *Ocupación del pacienteEstudianteEmpleado/aEmpresario/aDesempleado/aJubilado/aProfesional independienteEstado civil *Estado civilCasado/aDivorciado/aSeparado/aSoltero/aUniones civilesViudo/aEs paciente particular o perteneciente a alguna empresa, asociación o universidad, etc que tenga convenio con nuestro instituto?-ParticularEmpresaUniversidad o escuelaAsociación civilInstancia de gobierno¿Qué empresa? *-CANACINTRAContadores CYJGIASAiFOODNEAPCOTUPY¿Qué escuela o universidad? *-COLEGIO AMERICANODOROTHEAEDUCEMGreenhillINSUNTETrabajo social UAdeCUANEUNIVASUniversidad CarolinaUTSVizcaya¿Qué instancia de gobierno? *-Fiscalía General del Estado de CoahuilaSecretaria de SaludUSAER¿Qué asociación civil ? *-Cáritas de SaltilloFundación ErikaDirección del paciente: Calle *Número: *Colonia: *Lugar de trabajo del paciente *Cargo del paciente en la empresa *Número de empleado del paciente *Religion (Opcional)Motivo de consulta *Ejemplos: Estrés en el trabajo, ansiedad, problemas familiares, duelos recientes, cambios de humor, depresión, conflictos interpersonales, adicciones, dificultades en la toma de decisionesEn caso de emergencia llamar a *Parentesco del contacto *Teléfono del contacto de emergencia *¿Por qué medio se enteró de nosotros? *Búsqueda en líneaRedes socialesRecomendación de un amigoPublicidad en líneaPublicidad impresaEventoOtra fuente¿Cuál? *¿Prefiere tomar sus sesiones en Consultorio en colonia Morelos o en Plaza Santa Lucía ubicada en Blvd. Jesús Valdez Sánchez y Abasolo? *Consultorio MorelosConsultorio Abasolo¿Su presupuesto se ajusta a la tarifa estándar o requiere algún ajuste de costo? *Si requiero algún ajuste de costoNo requiero algún ajuste de costo¿Qué días se le facilita organizar sus citas? (Puede seleccionar varios días en los que le sea más conveniente asistir) *LunesMartesMiercolesJuevesViernesSábado¿En qué horario se le facilita organizar sus citas? (Seleccione el rango de horas entre 9am y 7pm) *9 am10 am11 am12 pm (Medio día)1 pm2 pm3 pm4 pm5 pm6 pm7 pm¿Prefiere que su terapeuta sea hombre, mujer, o le es indiferente? *Es indiferenteHombreMujerHistoria clínicaNombre completo del padre *¿El padre vive en la misma casa? *SiNoNombre completo de la madre *¿La madre vive en la misma casa? *SiNoNombre completo de los miembros del hogar que residen permanentemente en su domicilio¿Ha acudido antes a terapia? *SiNo¿Cuántas sesiones de terapia ha tomado aproximadamente? *¿Ha acudido a una valoración clínica (neurología, psiquiatría, pediatría, etc.)? *SiNo¿Qué diagnóstico se le dio en la valoración clínica? *¿Aún conserva los estudios clínicos correspondientes a ese diagnóstico? *SiNo¿Actualmente usa algún fármaco? *SiNoIndique qué fármacos está usando actualmente *¿Consume alcohol? *SiNo¿Con qué frecuencia consume alcohol? *-OcasionalmenteFrecuentementeSolo en eventos especialesDiario¿Cuántas bebidas consume en promedio? *-1-2 bebidas3-4 bebidasMás de 4 bebidas¿Consume cigarro? *SiNo¿Con qué frecuencia consume cigarro? *-OcasionalmenteFrecuentementeDiario¿Consume otras sustancias? *SiNoIndique qué sustancias consume y con que frecuencia *¿Quién toma las decisiones importantes en su hogar (financieras, familiares, etc.)? *¿Qué miembro de su hogar genera más problemas o discusiones, y por qué? *¿Hay alguien en su hogar que casi nunca está en casa? Indique quién y por qué. *¿Cada miembro de su hogar tiene su propio espacio personal que sea respetado? *SiNo¿Por quién no es respetado y porque no respeta ese espacio personal? *¿Tiene algún diagnóstico de trastorno del aprendizaje *SiNo¿Tiene algún diagnóstico de trastorno de personalidad? *SiNo¿Realiza alguna actividad física? *SiNo¿Cuál? *¿Practica algún deporte? *SiNo¿Cuál? *¿Cuál es su pasatiempo favorito? *Entrevista de preconsulta¿Ha experimentado la muerte de algún familiar o ser querido? *SiNoIndique quién era *Qué edad tenía la persona? *Qué edad tenía el paciente? *¿El paciente presencio la muerte? *SiNo¿Ha experimentado algún acontecimiento traumático como asaltos, secuestros, o actos violentos? *SiNoEspecifique qué tipo de acontecimiento traumático vivió. *¿Cómo considera la calidad de su alimentación? *-Muy buenaBuenaRegularMalaMuy mala¿Cómo considera la calidad de su sueño? *-Muy buenaBuenaRegularMalaMuy mala¿Cómo considera la cantidad de su sueño? *-Muy buenaBuenaRegularMalaMuy mala¿Sufre de pesadillas? *SiNoFrecuencia de pesadillas *Indique con qué frecuencia tiene pesadillas.OcasionalmenteFrecuentementeDiario¿Duerme solo o acompañado? *SoloAcompañado¿Con quien? *¿Habla o grita durante el sueño? *SiNoFrecuencia de gritos durante sueño *Indique con qué frecuencia lo hace.OcasionalmenteFrecuentementeDiario¿Se orina en la cama o en la ropa? *SiNo¿Ocurre de día o de noche? *De díaDe nocheFrecuencia de orina *Indique con qué frecuencia lo hace.OcasionalmenteFrecuentementeDiario¿Se hace popó en la cama o en la ropa? *SiNo¿Ocurre de día o de noche? *De díaDe nocheFrecuencia de popó *Indique con qué frecuencia lo hace.OcasionalmenteFrecuentementeDiario¿Sufre de diarrea frecuente? *SiNoFrecuencia de diarrea *Indique con qué frecuenciaOcasionalmenteFrecuentementeDiarioIndique la causa en caso que la sepa *¿Se muerde las uñas? *SiNoFrecuencia uñas *Indique con qué frecuenciaOcasionalmenteFrecuentementeDiarioIndique la causa en caso que la sepa *¿Se jala el cabello? *SiNoFrecuencia jala su cabello *Indique con qué frecuenciaOcasionalmenteFrecuentementeDiarioIndique la causa en caso que la sepa *¿Hace muecas faciales? *SiNoFrecuencia muecas *Indique con qué frecuenciaOcasionalmenteFrecuentementeDiarioIndique la causa en caso que la sepa *¿Tiene otros tics o manías? *SiNo¿Cuáles son? *¿Tiene una vida sexual activa? *SiNoDesde que edad *¿Ha sido testigo de actividades sexuales? *SiNoIndique a qué edad fue testigo *¿Tiene algún miedo o fobia? *SiNoEspecifique cuáles fobias tiene (Ejemplo: personas, comida, agua, sangre, objetos, médicos, animales, etc.). *¿Tiene tendencias destructivas como romper cosas o golpear paredes? *SiNoFrecuencia destruccion *Indique con qué frecuenciaOcasionalmenteFrecuentementeDiarioIndique la causa en caso que la sepa *¿Miente con frecuencia? *SiNoFrecuencia mentiras *Indique con qué frecuenciaOcasionalmenteFrecuentementeDiarioIndique la causa en caso que la sepa *¿Tiene invenciones fantásticas? (Como creerse el elegido, que es un dios, que tiene poderes, etc.) *SiNo¿Cuáles son esas invenciones? *¿Realiza actos de crueldad? (Como lastimar animales, etc.) *SiNoEspecifique qué actos ha realizado *¿Se autolesiona (cortarse, golpearse para lastimarse, etc.)? *SiNoFrecuencia autolesiones *Indique con qué frecuenciaOcasionalmenteFrecuentementeDiarioIndique la causa en caso que la sepa *IntroducciónPor favor lea las siguientes afirmaciones e indique en qué grado le ha ocurrido a usted esta afirmación durante la semana pasada. La escala de calificación es la siguiente: 0: No me ha ocurrido;1: Me ha ocurrido un poco, o durante parte del tiempo;2: Me ha ocurrido bastante, o durante una buena parte del tiempo;3: Me ha ocurrido mucho, o la mayor parte del tiempo.1.- Me ha costado mucho descargar la tensión *No me ha ocurridoMe ha ocurrido un poco, o durante parte del tiempoMe ha ocurrido bastante, o durante una buena parte del tiempoMe ha ocurrido mucho, o la mayor parte del tiempo2.- Me di cuenta que tenía la boca seca *No me ha ocurridoMe ha ocurrido un poco, o durante parte del tiempoMe ha ocurrido bastante, o durante una buena parte del tiempoMe ha ocurrido mucho, o la mayor parte del tiempo3.- No podía sentir ningún sentimiento positivo *No me ha ocurridoMe ha ocurrido un poco, o durante parte del tiempoMe ha ocurrido bastante, o durante una buena parte del tiempoMe ha ocurrido mucho, o la mayor parte del tiempo4.- Se me hizo difícil respirar *No me ha ocurridoMe ha ocurrido un poco, o durante parte del tiempoMe ha ocurrido bastante, o durante una buena parte del tiempoMe ha ocurrido mucho, o la mayor parte del tiempo5.- Se me hizo difícil tomar la iniciativa para hacer cosas *No me ha ocurridoMe ha ocurrido un poco, o durante parte del tiempoMe ha ocurrido bastante, o durante una buena parte del tiempoMe ha ocurrido mucho, o la mayor parte del tiempo6.- Reaccioné exageradamente en ciertas situaciones *No me ha ocurridoMe ha ocurrido un poco, o durante parte del tiempoMe ha ocurrido bastante, o durante una buena parte del tiempoMe ha ocurrido mucho, o la mayor parte del tiempo7.- Sentí que mis manos temblaban *No me ha ocurridoMe ha ocurrido un poco, o durante parte del tiempoMe ha ocurrido bastante, o durante una buena parte del tiempoMe ha ocurrido mucho, o la mayor parte del tiempo8.- He sentido que estaba gastando una gran cantidad de energía *No me ha ocurridoMe ha ocurrido un poco, o durante parte del tiempoMe ha ocurrido bastante, o durante una buena parte del tiempoMe ha ocurrido mucho, o la mayor parte del tiempo9.- Estaba preocupado por situaciones en las cuales podía tener pánico o en las que podría hacer el ridículo *No me ha ocurridoMe ha ocurrido un poco, o durante parte del tiempoMe ha ocurrido bastante, o durante una buena parte del tiempoMe ha ocurrido mucho, o la mayor parte del tiempo10.- He sentido que no había nada que me ilusionara *No me ha ocurridoMe ha ocurrido un poco, o durante parte del tiempoMe ha ocurrido bastante, o durante una buena parte del tiempoMe ha ocurrido mucho, o la mayor parte del tiempo11.- Me he sentido inquieto *No me ha ocurridoMe ha ocurrido un poco, o durante parte del tiempoMe ha ocurrido bastante, o durante una buena parte del tiempoMe ha ocurrido mucho, o la mayor parte del tiempo12.- Se me hizo difícil relajarme *No me ha ocurridoMe ha ocurrido un poco, o durante parte del tiempoMe ha ocurrido bastante, o durante una buena parte del tiempoMe ha ocurrido mucho, o la mayor parte del tiempo13.- Me sentí triste y deprimido *No me ha ocurridoMe ha ocurrido un poco, o durante parte del tiempoMe ha ocurrido bastante, o durante una buena parte del tiempoMe ha ocurrido mucho, o la mayor parte del tiempo14.- No toleré nada que no me permitiera continuar con lo que estaba haciendo *No me ha ocurridoMe ha ocurrido un poco, o durante parte del tiempoMe ha ocurrido bastante, o durante una buena parte del tiempoMe ha ocurrido mucho, o la mayor parte del tiempo15.- Sentí que estaba al punto de pánico *No me ha ocurridoMe ha ocurrido un poco, o durante parte del tiempoMe ha ocurrido bastante, o durante una buena parte del tiempoMe ha ocurrido mucho, o la mayor parte del tiempo16.- No me pude entusiasmar por nada *No me ha ocurridoMe ha ocurrido un poco, o durante parte del tiempoMe ha ocurrido bastante, o durante una buena parte del tiempoMe ha ocurrido mucho, o la mayor parte del tiempo17.- Sentí que valía muy poco como persona *No me ha ocurridoMe ha ocurrido un poco, o durante parte del tiempoMe ha ocurrido bastante, o durante una buena parte del tiempoMe ha ocurrido mucho, o la mayor parte del tiempo18.- He tendido a sentirme enfadado con facilidad *No me ha ocurridoMe ha ocurrido un poco, o durante parte del tiempoMe ha ocurrido bastante, o durante una buena parte del tiempoMe ha ocurrido mucho, o la mayor parte del tiempo19.- Sentí los latidos de mi corazón a pesar de no haber hecho ningún esfuerzo físico *No me ha ocurridoMe ha ocurrido un poco, o durante parte del tiempoMe ha ocurrido bastante, o durante una buena parte del tiempoMe ha ocurrido mucho, o la mayor parte del tiempo20.- Tuve miedo sin razón *No me ha ocurridoMe ha ocurrido un poco, o durante parte del tiempoMe ha ocurrido bastante, o durante una buena parte del tiempoMe ha ocurrido mucho, o la mayor parte del tiempo21.- Sentí que la vida no tenía ningún sentido *No me ha ocurridoMe ha ocurrido un poco, o durante parte del tiempoMe ha ocurrido bastante, o durante una buena parte del tiempoMe ha ocurrido mucho, o la mayor parte del tiempoDepresiónAnsiedadEstrésInstrucciones MODORISConteste con SI o NO las siguientes preguntas tomando en cuenta la última semana y el momento actual.1. En las últimas semanas, ¿ha deseado estar muerto? *SíNo2. En las últimas semanas, ¿ha sentido que usted o su familia estarían mejor si estuviera muerto? *SíNo3. En la última semana, ¿ha pensado en suicidarse? *SíNo4. ¿Alguna vez ha intentado suicidarse? *SíNo¿Cómo lo hizo? *¿Cuándo lo hizo? *5. ¿Está pensando en suicidarse en este momento? *SíNoDescriba estos pensamientos (planes, intención, preparativos) *Las preconsulta concluyó ¿Acepta nuestros términos de uso? *Sí, acepto los términos y condiciones establecidos en la política de privacidad.Enviar mensaje