Apertura de expediente en parejaExpediente No.FechaNombre completo *Edad *Nombre completo de tu pareja *Edad de tu pareja *Fecha de nacimiento *Parentesco del tutor *Teléfono de contacto *Por favor proporciona un número de celular con WhatsappCorreo electrónico del paciente *Grado máximo de estudios del paciente *-Sin estudiosPrimariaSecundariaPreparatoriaCarrera universitariaPosgradoSeleccionar ocupación: *Ocupación del pacienteEstudianteEmpleado/aEmpresario/aDesempleado/aJubilado/aProfesional independienteEstado civil *Estado civilCasado/aDivorciado/aSeparado/aSoltero/aUniones civilesViudo/aEs paciente particular o perteneciente a alguna empresa, asociación o universidad, etc que tenga convenio con nuestro instituto?-ParticularEmpresaUniversidad o escuelaAsociación civilInstancia de gobierno¿Qué empresa? *-CANACINTRAContadores CYJGIASAiFOODNEAPCOTUPY¿Qué escuela o universidad? *-COLEGIO AMERICANODOROTHEAEDUCEMGreenhillINSUNTETrabajo social UAdeCUANEUNIVASUniversidad CarolinaUTSVizcaya¿Qué instancia de gobierno? *-Fiscalía General del Estado de CoahuilaSecretaria de SaludUSAER¿Qué asociación civil ? *-Cáritas de SaltilloFundación ErikaDirección del paciente: Calle *Número: *Colonia: *Lugar de trabajo del paciente *Cargo del paciente en la empresa *Número de empleado del paciente *Religion (Opcional)Motivo de consulta *Ejemplos: Estrés en el trabajo, ansiedad, problemas familiares, duelos recientes, cambios de humor, depresión, conflictos interpersonales, adicciones, dificultades en la toma de decisionesMencione cuáles son los motivos por el cuál usted considera necesaria una terapia de pareja. *Ejemplos: Estrés en el trabajo, ansiedad, problemas familiares, duelos recientes, cambios de humor, depresión, conflictos interpersonales, adicciones, dificultades en la toma de decisionesEn caso de emergencia llamar a *Parentesco del contacto *Teléfono del contacto de emergencia *¿Por qué medio se enteró de nosotros? *Búsqueda en líneaRedes socialesRecomendación de un amigoPublicidad en líneaPublicidad impresaEventoOtra fuente¿Cuál? *¿Prefiere tomar sus sesiones en Consultorio en colonia Morelos o en Plaza Santa Lucía ubicada en Blvd. Jesús Valdez Sánchez y Abasolo? *Consultorio MorelosConsultorio Abasolo¿Su presupuesto se ajusta a la tarifa estándar o requiere algún ajuste de costo? *Si requiero algún ajuste de costoNo requiero algún ajuste de costo¿Qué días se le facilita organizar sus citas? (Puede seleccionar varios días en los que le sea más conveniente asistir) *LunesMartesMiercolesJuevesViernesSábado¿En qué horario se le facilita organizar sus citas? (Seleccione el rango de horas entre 9am y 7pm) *9 am10 am11 am12 pm (Medio día)1 pm2 pm3 pm4 pm5 pm6 pm7 pm¿Prefiere que su terapeuta sea hombre, mujer, o le es indiferente? *Es indiferenteHombreMujerHistoria clínicaNombre completo del padre *¿El padre vive en la misma casa? *SiNoNombre completo de la madre *¿La madre vive en la misma casa? *SiNoNombre completo de los miembros del hogar que residen permanentemente en su domicilio¿Ha acudido antes a terapia? *SiNo¿Cuántas sesiones de terapia ha tomado aproximadamente? *¿Ha acudido a una valoración clínica (neurología, psiquiatría, pediatría, etc.)? *SiNo¿Qué diagnóstico se le dio en la valoración clínica? *¿Aún conserva los estudios clínicos correspondientes a ese diagnóstico? *SiNo¿Actualmente usa algún fármaco? *SiNoIndique qué fármacos está usando actualmente *¿Consume alcohol? *SiNo¿Con qué frecuencia consume alcohol? *-OcasionalmenteFrecuentementeSolo en eventos especialesDiario¿Cuántas bebidas consume en promedio? *-1-23-4Más de 4¿Consume cigarro? *SiNo¿Con qué frecuencia consume cigarro? *-OcasionalmenteFrecuentementeDiario¿Consume otras sustancias? *SiNoIndique qué sustancias consume y con que frecuencia *¿Quién toma las decisiones importantes en su hogar (financieras, familiares, etc.)? *¿Qué miembro de su hogar genera más problemas o discusiones, y por qué? *¿Hay alguien en su hogar que casi nunca está en casa? Indique quién y por qué. *¿Cada miembro de su hogar tiene su propio espacio personal que sea respetado? *SiNo¿Por quién no es respetado y porque no respeta ese espacio personal? *¿Tiene algún diagnóstico de trastorno del aprendizaje? *SiNo¿Tiene algún diagnóstico de trastorno de personalidad? *SiNo¿Realiza alguna actividad física? *SiNo¿Cuál? *¿Practica algún deporte? *SiNo¿Cuál? *¿Cuál es su pasatiempo favorito? *Entrevista de preconsulta¿Ha experimentado la muerte de algún familiar o ser querido? *SiNoIndique quién era *Qué edad tenía la persona? *Qué edad tenía el paciente? *¿El paciente presencio la muerte? *SiNo¿Ha experimentado algún acontecimiento traumático como asaltos, secuestros, o actos violentos? *SiNoEspecifique qué tipo de acontecimiento traumático vivió. *¿Cómo considera la calidad de su alimentación? *-Muy buenaBuenaRegularMalaMuy mala¿Cómo considera la calidad de su sueño? *-Muy buenaBuenaRegularMalaMuy mala¿Cómo considera la cantidad de su sueño? *-Muy buenaBuenaRegularMalaMuy mala¿Sufre de pesadillas? *SiNoFrecuencia de pesadillas *Indique con qué frecuencia tiene pesadillas.OcasionalmenteFrecuentementeDiario¿Duerme solo o acompañado? *SoloAcompañado¿Con quien? *¿Habla o grita durante el sueño? *SiNoFrecuencia de gritos durante sueño *Indique con qué frecuencia lo hace.OcasionalmenteFrecuentementeDiario¿Se orina en la cama o en la ropa? *SiNo¿Ocurre de día o de noche? *De díaDe nocheFrecuencia de orina *Indique con qué frecuencia lo hace.OcasionalmenteFrecuentementeDiario¿Se hace popó en la cama o en la ropa? *SiNo¿Ocurre de día o de noche? *De díaDe nocheFrecuencia de popó *Indique con qué frecuencia lo hace.OcasionalmenteFrecuentementeDiario¿Sufre de diarrea frecuente? *SiNoFrecuencia de diarrea *Indique con qué frecuenciaOcasionalmenteFrecuentementeDiarioIndique la causa en caso que la sepa *¿Se muerde las uñas? *SiNoFrecuencia uñas *Indique con qué frecuenciaOcasionalmenteFrecuentementeDiarioIndique la causa en caso que la sepa *¿Se jala el cabello? *SiNoFrecuencia jala su cabello *Indique con qué frecuenciaOcasionalmenteFrecuentementeDiarioIndique la causa en caso que la sepa *¿Hace muecas faciales? *SiNoFrecuencia muecas *Indique con qué frecuenciaOcasionalmenteFrecuentementeDiarioIndique la causa en caso que la sepa *¿Tiene otros tics o manías? *SiNo¿Cuáles son? *¿Tiene una vida sexual activa? *SiNoDesde que edad *¿Ha sido testigo de actividades sexuales? *SiNoIndique a qué edad fue testigo *¿Tiene algún miedo o fobia? *SiNoEspecifique cuáles fobias tiene (Ejemplo: personas, comida, agua, sangre, objetos, médicos, animales, etc.). *¿Tiene tendencias destructivas como romper cosas o golpear paredes? *SiNoFrecuencia destruccion *Indique con qué frecuenciaOcasionalmenteFrecuentementeDiarioIndique la causa en caso que la sepa *¿Miente con frecuencia? *SiNoFrecuencia mentiras *Indique con qué frecuenciaOcasionalmenteFrecuentementeDiarioIndique la causa en caso que la sepa *¿Tiene invenciones fantásticas? (Como creerse el elegido, que es un dios, que tiene poderes, etc.) *SiNo¿Cuáles son esas invenciones? *¿Realiza actos de crueldad? (Como lastimar animales, etc.) *SiNoEspecifique qué actos ha realizado *¿Se autolesiona (cortarse, golpearse para lastimarse, etc.)? *SiNoFrecuencia autolesiones *Indique con qué frecuenciaOcasionalmenteFrecuentementeDiarioIndique la causa en caso que la sepa *IntroducciónPor favor lea las siguientes afirmaciones e indique en qué grado le ha ocurrido a usted esta afirmación durante la semana pasada. La escala de calificación es la siguiente: 0: No me ha ocurrido;1: Me ha ocurrido un poco, o durante parte del tiempo;2: Me ha ocurrido bastante, o durante una buena parte del tiempo;3: Me ha ocurrido mucho, o la mayor parte del tiempo.1.- Me ha costado mucho descargar la tensión *No me ha ocurridoMe ha ocurrido un poco, o durante parte del tiempoMe ha ocurrido bastante, o durante una buena parte del tiempoMe ha ocurrido mucho, o la mayor parte del tiempo2.- Me di cuenta que tenía la boca seca *No me ha ocurridoMe ha ocurrido un poco, o durante parte del tiempoMe ha ocurrido bastante, o durante una buena parte del tiempoMe ha ocurrido mucho, o la mayor parte del tiempo3.- No podía sentir ningún sentimiento positivo *No me ha ocurridoMe ha ocurrido un poco, o durante parte del tiempoMe ha ocurrido bastante, o durante una buena parte del tiempoMe ha ocurrido mucho, o la mayor parte del tiempo4.- Se me hizo difícil respirar *No me ha ocurridoMe ha ocurrido un poco, o durante parte del tiempoMe ha ocurrido bastante, o durante una buena parte del tiempoMe ha ocurrido mucho, o la mayor parte del tiempo5.- Se me hizo difícil tomar la iniciativa para hacer cosas *No me ha ocurridoMe ha ocurrido un poco, o durante parte del tiempoMe ha ocurrido bastante, o durante una buena parte del tiempoMe ha ocurrido mucho, o la mayor parte del tiempo6.- Reaccioné exageradamente en ciertas situaciones *No me ha ocurridoMe ha ocurrido un poco, o durante parte del tiempoMe ha ocurrido bastante, o durante una buena parte del tiempoMe ha ocurrido mucho, o la mayor parte del tiempo7.- Sentí que mis manos temblaban *No me ha ocurridoMe ha ocurrido un poco, o durante parte del tiempoMe ha ocurrido bastante, o durante una buena parte del tiempoMe ha ocurrido mucho, o la mayor parte del tiempo8.- He sentido que estaba gastando una gran cantidad de energía *No me ha ocurridoMe ha ocurrido un poco, o durante parte del tiempoMe ha ocurrido bastante, o durante una buena parte del tiempoMe ha ocurrido mucho, o la mayor parte del tiempo9.- Estaba preocupado por situaciones en las cuales podía tener pánico o en las que podría hacer el ridículo *No me ha ocurridoMe ha ocurrido un poco, o durante parte del tiempoMe ha ocurrido bastante, o durante una buena parte del tiempoMe ha ocurrido mucho, o la mayor parte del tiempo10.- He sentido que no había nada que me ilusionara *No me ha ocurridoMe ha ocurrido un poco, o durante parte del tiempoMe ha ocurrido bastante, o durante una buena parte del tiempoMe ha ocurrido mucho, o la mayor parte del tiempo11.- Me he sentido inquieto *No me ha ocurridoMe ha ocurrido un poco, o durante parte del tiempoMe ha ocurrido bastante, o durante una buena parte del tiempoMe ha ocurrido mucho, o la mayor parte del tiempo12.- Se me hizo difícil relajarme *No me ha ocurridoMe ha ocurrido un poco, o durante parte del tiempoMe ha ocurrido bastante, o durante una buena parte del tiempoMe ha ocurrido mucho, o la mayor parte del tiempo13.- Me sentí triste y deprimido *No me ha ocurridoMe ha ocurrido un poco, o durante parte del tiempoMe ha ocurrido bastante, o durante una buena parte del tiempoMe ha ocurrido mucho, o la mayor parte del tiempo14.- No toleré nada que no me permitiera continuar con lo que estaba haciendo *No me ha ocurridoMe ha ocurrido un poco, o durante parte del tiempoMe ha ocurrido bastante, o durante una buena parte del tiempoMe ha ocurrido mucho, o la mayor parte del tiempo15.- Sentí que estaba al punto de pánico *No me ha ocurridoMe ha ocurrido un poco, o durante parte del tiempoMe ha ocurrido bastante, o durante una buena parte del tiempoMe ha ocurrido mucho, o la mayor parte del tiempo16.- No me pude entusiasmar por nada *No me ha ocurridoMe ha ocurrido un poco, o durante parte del tiempoMe ha ocurrido bastante, o durante una buena parte del tiempoMe ha ocurrido mucho, o la mayor parte del tiempo17.- Sentí que valía muy poco como persona *No me ha ocurridoMe ha ocurrido un poco, o durante parte del tiempoMe ha ocurrido bastante, o durante una buena parte del tiempoMe ha ocurrido mucho, o la mayor parte del tiempo18.- He tendido a sentirme enfadado con facilidad *No me ha ocurridoMe ha ocurrido un poco, o durante parte del tiempoMe ha ocurrido bastante, o durante una buena parte del tiempoMe ha ocurrido mucho, o la mayor parte del tiempo19.- Sentí los latidos de mi corazón a pesar de no haber hecho ningún esfuerzo físico *No me ha ocurridoMe ha ocurrido un poco, o durante parte del tiempoMe ha ocurrido bastante, o durante una buena parte del tiempoMe ha ocurrido mucho, o la mayor parte del tiempo20.- Tuve miedo sin razón *No me ha ocurridoMe ha ocurrido un poco, o durante parte del tiempoMe ha ocurrido bastante, o durante una buena parte del tiempoMe ha ocurrido mucho, o la mayor parte del tiempo21.- Sentí que la vida no tenía ningún sentido *No me ha ocurridoMe ha ocurrido un poco, o durante parte del tiempoMe ha ocurrido bastante, o durante una buena parte del tiempoMe ha ocurrido mucho, o la mayor parte del tiempoDepresiónAnsiedadEstrésInstrucciones MODORISConteste con SI o NO las siguientes preguntas tomando en cuenta la última semana y el momento actual.1. En las últimas semanas, ¿ha deseado estar muerto? *SíNo2. En las últimas semanas, ¿ha sentido que usted o su familia estarían mejor si estuviera muerto? *SíNo3. En la última semana, ¿ha pensado en suicidarse? *SíNo4. ¿Alguna vez ha intentado suicidarse? *SíNo¿Cómo lo hizo? *¿Cuándo lo hizo? *5. ¿Está pensando en suicidarse en este momento? *SíNoDescriba estos pensamientos (planes, intención, preparativos) *Las preconsulta concluyó ¿Acepta nuestros términos de uso? *Sí, acepto los términos y condiciones establecidos en la política de privacidad.Enviar mensajeGUARDAR PROGRESO