IDNombre completo *Sexo *SexoMasculinoFemeninoEstado Civil *Estado CivilSoltero/aCasado/aDivorciado/aUnión LibreEdad *Fecha de Nacimiento *DíaSeleccionar un día12345678910111213141516171819202122232425262728293031MesSeleccionar mes123456789101112AñoSeleccionar año2013201220112010200920082007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974197319721971197019691968196719661965196419631962196119601959195819571956195519541953195219511950194919481947194619451944194319421941194019391938193719361935193419331932193119301929192819271926Fecha de realización de la encuesta *DíaSeleccionar un día12345678910111213141516171819202122232425262728293031MesSeleccionar mes123456789101112AñoSeleccionar año212621252124212321222121212021192118211721162115211421132112211121102109210821072106210521042103210221012100209920982097209620952094209320922091209020892088208720862085208420832082208120802079207820772076207520742073207220712070206920682067206620652064206320622061206020592058205720562055205420532052205120502049204820472046204520442043204220412040203920382037203620352034203320322031203020292028202720262025202420232022202120202019201820172016201520142013201220112010200920082007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974197319721971197019691968196719661965196419631962196119601959195819571956195519541953195219511950194919481947194619451944194319421941194019391938193719361935193419331932193119301929192819271926Introduzca la hora y minuto en que comenzó la encuesta. *Horas-120102030405060708091011Minutos-000102030405060708091011121314151617181920212223242526272829303132333435363738394041424344454647484950515253545556575859AMPMBAI - YInstruccionesA continuación, encontrarás una lista de sensaciones físicas y emocionales que algunas personas pueden experimentar. Indica cómo te has sentido durante la última semana, incluyendo hoy, marcando la opción que más se acerque a lo que has vivido. Elige una de las siguientes respuestas para cada pregunta: 0 = Nada 1 = Leve 2 = Moderado 3 = Severo 1. Torpe o entumecido *01232. Acalorado *01233. Con temblor en las piernas *01234. Incapaz de relajarse *01235. Con temor a que ocurra lo peor *01236. Mareado, o que se le va la cabeza *01237. Con latidos del corazón fuertes y acelerados *01238. Inestable *01239. Atemorizado o asustado *012310. Nervioso *012311. Con sensación de bloqueo *012312.Con temblores en las manos *012313. Inquieto, inseguro *012314. Con miedo a perder el control *012315. Con sensación de ahogo *012316. Con temor a morir *012317. Con miedo *012318. Con problemas digestivos *012319. Con desvanecimientos *012320. Con rubor facial *012321. Con sudores, fríos o calientes *0123PuntuaciónLas pruebas concluyeron ¿Acepta nuestros términos de uso? *Sí, acepto los términos y condiciones establecidos en la política de privacidad.Enviar formularioGUARDAR PROGRESO