ID *Nombre completo *Sexo *SexoMasculinoFemeninoEstado Civil *Estado CivilSoltero/aCasado/aDivorciado/aUnión LibreEdad *Fecha de nacimiento *DíaSeleccionar un día12345678910111213141516171819202122232425262728293031MesSeleccionar mes123456789101112AñoSeleccionar año212521242123212221212120211921182117211621152114211321122111211021092108210721062105210421032102210121002099209820972096209520942093209220912090208920882087208620852084208320822081208020792078207720762075207420732072207120702069206820672066206520642063206220612060205920582057205620552054205320522051205020492048204720462045204420432042204120402039203820372036203520342033203220312030202920282027202620252024202320222021202020192018201720162015201420132012201120102009200820072006200520042003200220012000199919981997199619951994199319921991199019891988198719861985198419831982198119801979197819771976197519741973197219711970196919681967196619651964196319621961196019591958195719561955195419531952195119501949194819471946194519441943194219411940193919381937193619351934193319321931193019291928192719261925Fecha de realización de la evaluación *DíaSeleccionar un día12345678910111213141516171819202122232425262728293031MesSeleccionar mes123456789101112AñoSeleccionar año212521242123212221212120211921182117211621152114211321122111211021092108210721062105210421032102210121002099209820972096209520942093209220912090208920882087208620852084208320822081208020792078207720762075207420732072207120702069206820672066206520642063206220612060205920582057205620552054205320522051205020492048204720462045204420432042204120402039203820372036203520342033203220312030202920282027202620252024202320222021202020192018201720162015201420132012201120102009200820072006200520042003200220012000199919981997199619951994199319921991199019891988198719861985198419831982198119801979197819771976197519741973197219711970196919681967196619651964196319621961196019591958195719561955195419531952195119501949194819471946194519441943194219411940193919381937193619351934193319321931193019291928192719261925TDSTrastornos del SueñoFactor 1- Somnolencia excesiva diurna1- A pesar de haber dormido durante la noche, siente sueño durante el día. *012342 - Se siente con sueño durante el día *012343 - Se siente cansado aunque haya dormido suficiente tiempo. *012344 - Siente muchas ganas de dormir durante el día. *012345 - Qué tan seguido ha sentido somnolencia excesiva durante el día. *01234Factor 2- Insomnio intermedio e insomnio final6 - Se despierta dos o tres horas antes de lo acostumbrado y tiene dificultades para volver a dormir. *012347 - Se despierta antes de su horario habitual y ya no se puede quedar dormido nuevamente. *012348 - Se despierta durante la noche con dificultades para volver a dormir *012349 - Se despierta a mitad de la noche y no consigue volver a dormir *01234Factor 3 - Insomnio Inicial10 - Al acostarse, permanece despierto una hora o más antes de dormir *0123411 - Tarda en quedarse dormido después de que se acuesta *0123412 - Tiene dificultades para quedarse dormido *0123413 - Tiene insomnio *01234Factor 4 - Apnea14 - Se sofoca o se atraganta mientras duerme *0123415 - Ha sentido que se detiene su respiración mientras duerme *0123416 - Ha sentido dificultad para respirar en las noches *01234Factor 5 - Parálisis del dormir, enuresis y bruxismo17 Ha sentido que no puede moverse o se siente paralizado al empezar al despertarse *0123418 - Se orina en la cama *0123419 - Rechinan los dientes cuando está dormido *01234Factor 6 - Sonambulismo y somniloquio20 - Le han comentado que camina dormido *0123421 - Ha presentado sonambulismo *0123422 - Habla dormido *01234Factor 7 - Roncar23 - Le han comentado que ronca mientras duerme *0123424 - Ronca *01234Factor 8 - Piernas inquietas y pesadillas25 - Por la noche me duelen las piernas o se me acalambren *0123426 - Cuando intenta dormir siente dolor o cosquilleo en las piernas *0123427 - Tiene pesadillas *01234Factor 9 - Uso de medicamentos28 - Consume medicamentos que le quitan el sueño *0123429 - Consume medicamentos para conciliar el sueño *01234Factor 10 - Parálisis al dormir30 - Ha sentido que no puede moverse o se siente paralizado al empezar a dormir *01234TDS Somnolencia excesiva diurna 1 2 3 4 5TDS Insomnio Intermedio 9 13TDS Insomnio Terminal 6 7TDS Insomnio Inicial 10 11 12TDS Apnea Obstructiva 14 15 16TDS Parálisis del dormir 17 30TDS Enuresis 18TDS Bruxismo 19TDS Sonambulismo 20 21TDS Somniloquio 22TDS Ronquido 23 24TDS Piernas inquietas 25 26TDS Pesadillas 27TDS Uso de medicamentos hipnóticos 28TDS Uso de medicamentos estimulantes 29Enviar formulario
